Ποια είναι η διαφορά ανάμεσα στις καλύψεις και τις παροχές στις ασφαλίσεις υγείας;
Σχεδόν στο σύνολο των προσφερόμενων προγραμμάτων υγείας θα συναντήσεις δύο πίνακες. Τον πίνακα καλύψεων του συμβολαίου και τον πίνακα παροχών. Γνωρίζεις όμως ότι διαφέρουν;
Όταν αναφερόμαστε στο όρο ασφαλιστήριο συμβόλαιο εννοούμε το έγγραφο με το οποίο παρέχεται σε έναν ασφαλισμένο ασφαλιστική κάλυψη και έχει την υπογραφή των νόμιμων εκπροσώπων της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρίας.
Πιο συγκεκριμένα ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο περιλαμβάνει:
Το πίνακα με τις καλύψεις του προγράμματος που έχει αγοράσει ο πελάτης
Τους όρους ασφάλισης που ισχύουν για το συγκεκριμένο πρόγραμμα που αγόρασε.
Συνεπώς, με τον όρο καλύψεις αναφερόμαστε στο ίδιο το ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Καθώς και μέσα από τους όρους του συμβολαίου, αναφέρεται ο τρόπος που λειτουργούν και αποζημιώνουν (ή δεν αποζημιώνουν) οι καλύψεις.
Τι είναι ο πίνακας καλύψεων σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο;
Ο πίνακας καλύψεων αναφέρει όλες τις καλύψεις που περιέχει ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο καθώς και τα ποσά που αποζημιώνει.
Για παράδειγμα, σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας θα δούμε την κάλυψη Έξοδα νοσηλείας και δίπλα ένα κεφάλαιο π.χ. 500.000€. Αυτό πολύ απλά σημαίνει πως το ασφαλιστήριο συμβόλαιο θα αποζημιώσει ό,τι έξοδα προκύψουν από μια νοσηλεία του πελάτη και μέχρι το ποσού των 500.000€
Σε περίπτωση που η νοσηλεία ξεπεράσει το πόσο που αναφέρεται στην κάλυψη το ασφαλιστήριο συμβόλαιο δεν θα αποζημιώσει το επιπλέον πόσο.
Οι καλύψεις και οι όροι του κάθε ασφαλιστικού προγράμματος που παρέχει μια ασφαλιστική εταιρία, γνωστοποιείται στην εποπτική αρχή της Ιδιωτικής Ασφάλισης, στην Τράπεζα της Ελλάδος.
Εσύ έκανες εγγραφή;
Μπορούν να αλλάξουν οι καλύψεις σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο;
Μια ασφαλιστική εταιρία στους όρους κάθε ασφαλιστήριου συμβολαίου αναφέρει αν μπορεί και πότε να αλλάξει τις καλύψεις. Η όποια αλλαγή αποφασιστεί θα πρέπει να αφορά το σύνολο των ασφαλισμένων πάντα και όχι κάποιους μεμονωμένα.
Αν και αυτό που έχει δείξει η ασφαλιστική αγορά και ειδικά στις ασφαλίσεις υγείας, πολύ σπάνια θα προχωρήσει σε αλλαγή ή κατάργηση μιας κάλυψης σε ένα εν ισχύ πρόγραμμα ασφάλισης.
Τις περισσότερες φορές αυτό που θα κάνει μια ασφαλιστική είναι να αλλάξει τους όρους μίας κάλυψης ως προς την διαδικασία αποζημίωσης και τις περιπτώσεις που αποζημιώνει ή δεν αποζημιώνει, μια διαδικασία που αναφέρεται στους όρους των ασφαλιστηρίων συμβολαίων και παρακολουθείτε από την εποπτική αρχή.
Η εταιρία θα πρέπει να γνωστοποιήσει τις όποιες αλλαγές κάνει στο σύνολο των πελατών ένα μήνα (τουλάχιστον) πριν την ημερομηνία επετείου του συμβολαίου κάθε πελάτη, όπου μέσα από μια επιστολή θα του γνωστοποιεί τα σημεία που έχουν γίνει αλλαγές.
Αν ο ασφαλισμένος συμφωνεί με τις αλλαγές θα πρέπει να πληρώσει την ανανέωση του συμβολαίου και να συνεχίσει να είναι ασφαλισμένος. Αν δεν συμφωνεί, απλά δεν το πληρώνει και το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ακυρώνεται.
Στην περίπτωση που δεν πληρώσει το συμβόλαιό του ο ασφαλισμένος, επειδή δεν αποδέχεται τις αλλαγές στις καλύψεις είτε παραμένει ανασφάλιστος είτε ασφαλίζεται, εφόσον είναι εφικτό, σε άλλη ασφαλιστική εταιρία.
Τι είναι οι παροχές σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας;
Εκτός από τον πίνακα καλύψεων σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο, θα συναντήσουμε και το πίνακα παροχών.
Οι παροχές σε αντίθεση με τις καλύψεις δεν λειτουργούν μέσα από όρους. Αφού δεν αποτελούν μέρος ενός ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Γι’ αυτό και πάντα θα τις βρούμε σε ξεχωριστό έντυπο, εκτός του συνόλου των σελίδων του ασφαλιστήριου συμβολαίου.
Οι παροχές αποτελούν μια «συμφωνία» θα μπορούσαμε να πούμε ανάμεσα σε μια ασφαλιστική εταιρία και έναν πάροχο υπηρεσιών υγείας.
Ως πάροχο υπηρεσιών υγείας, εννοούμε τα Ιδιωτικά Νοσηλευτικά Ιδρύματα, τα Ιδιωτικά Διαγνωστικά κέντρα.
Έτσι, ο ασφαλισμένος έχει την δυνατότητα να κάνει χρήση των παροχών που του προσφέρει η ασφαλιστική εταιρία, συνήθως χωρίς κάποιο επιπλέον κόστος στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο.
Ο λόγος που μια ασφαλιστική εταιρία θα προσφέρει μια σειρά από παροχές στον ασφαλισμένο της είναι για να βελτιώσει την εμπειρία του κατά την χρήση του συμβολαίου.
Για παράδειγμα, μια παροχή σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας είναι να μπορεί ο ασφαλισμένος αν έχει συμμετοχή στα έξοδα νοσηλείας να μειώσει ή και να μηδενίσει αυτή την συμμετοχή του. Εφόσον, βέβαια, πραγματοποιήσει την νοσηλεία ή το χειρουργείο του σε κάποιο συγκεκριμένο νοσοκομείο που παρέχεται η συγκεκριμένη δυνατότητα.
Ένα ακόμα παράδειγμα είναι να μπορεί ο ασφαλισμένος να επισκεφθεί για επείγον περιστατικό τα εξωτερικά ιατρεία ενός Ιδιωτικού Νοσοκομείου και μέχρι ένα συγκεκριμένο πόσο (π.χ. 200€) για ό,τι εξετάσεις κάνει να μη πληρώσει τίποτα.
Πώς λειτουργούν οι παροχές στα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας;
Οι παροχές προσφέρονται αποκλειστικά από τους συνεργαζόμενους παρόχους υγείας (Νοσοκομεία, Διαγνωστικά Κέντρα) στους ασφαλισμένους (πελάτες) τις εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρίας.
Όπως και στις καλύψεις, έτσι και στις παροχές μπορούν να πραγματοποιηθούν αλλαγές. Με μια όμως βασική διαφορά. Οι αλλαγές ορίζονται από τους παρόχους υγείας και όχι από την ασφαλιστική εταιρία.
Γι’ αυτό και σε περίπτωση που ένας ασφαλισμένος θέλει πληροφορίες για μια παροχή ή αντιμετωπίζει κάποιο πρόβλημα θα πρέπει να επικοινωνήσει απευθείας με το νοσοκομείο και όχι με την ασφαλιστική εταιρία του.
Καλύψεις και παροχές σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο.
Εφόσον έχουμε ξεκαθαρίσει πλέον την διαφορά ανάμεσα στις καλύψεις ενός προγράμματός ασφάλισης υγείας και των παροχών που το συνοδεύουν μπορούμε να προχωρήσουμε στο επόμενο σημείο που θέλει την προσοχή σου.
Εφόσον ενδιαφέρεσαι, αν ασφαλιστείς με κάποιο πρόγραμμα υγείας ή είσαι ήδη ασφαλισμένος, αλλά σκέφτεσαι να αλλάξεις ασφαλιστική εταιρία θα πρέπει να είσαι πολύ προσεχτικός.
Θα πρέπει να δώσεις το σύνολο της προσοχής σου στις καλύψεις που θα περιέχει το ασφαλιστήριο συμβόλαιό σου και στον τρόπο που αυτές θα λειτουργήσουν και θα σε αποζημιώσουν.
Ενώ σε ότι έχει να κάνει με τις παροχές που συνοδεύουν ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο, σαφώς και θα πρέπει να τις λάβεις υπόψη σου. Όχι όμως ως βασικές καλύψεις που μπορείς να κάνεις χρήση, αλλά ως ένα μέσο για να εκμεταλλευτείς στο μέγιστο της καλύψεις του συμβολαίου.
Διάβασε περισσότερα άρθρα από το blog μου.
Συμπέρασμα.
Σε πολλές περιπτώσεις συναντάμε σε ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας τον πίνακα καλύψεων και τον πίνακα παροχών. Αυτό προκαλεί μια σύγχυση στον ασφαλισμένο. Αφού είναι πολύ πιθανόν να θεωρήσει πως και οι δύο πίνακες αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του συμβολαίου που αγόρασε.
Δυστυχώς όμως τα πράγματα δεν είναι έτσι, αφού οι παροχές προσφέρονται δωρεάν στους ασφαλισμένους μια ασφαλιστικής εταιρίας από τους παρόχους υγείας. Σε αντίθεση με τις καλύψεις που περιέχει ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο και για τις οποίες υπεύθυνη είναι η ίδια η ασφαλιστική εταιρία.
Επιπλέον, οι καλύψεις λειτουργούν και αποζημιώνουν με βάση τους όρους του συμβολαίου, σε αντίθεση με τις παροχές που λειτουργούν με βάση την «καλή διάθεση» των παρόχων υγείας που τις προσφέρουν.
Γι’ αυτό και στην περίπτωση που αντιμετωπίσει ένας ασφαλισμένος κάποιο πρόβλημα με μια κάλυψη του συμβολαίου του θα πρέπει να απευθυνθεί στην ασφαλιστική του εταιρία. Ενώ στην περίπτωση που αντιμετωπίσει ένα πρόβλημα με μια παροχή θα πρέπει να επικοινωνήσει με το νοσοκομείο που του την πρόσφερε.
Μάθε ποιες παροχές προσφέρει σε όλα τα συμβόλαια υγείας της η INTERAMERICAN.
Αν το παραπάνω άρθρο σας άρεσε μπορείτε και εσείς να το μοιραστείτε με τους φίλους σας ή την οικογένεια σας, στέλνοντας το με mail ή κοινοποιώντας το στα social media σας.
Αυτό θα βοηθήσει και άλλους ανθρώπους να μάθουν για την Ιδιωτική Ασφάλιση και τα οφέλη της.
Τέλος μην ξεχάσετε να με ακολουθήσετε σε Facebook, Instagram, Linkedin ώστε να ενημερώνεστε για όλα τα νέα άρθρα που δημοσιεύονται κάθε εβδομάδα.
